Дата заполнения: «____»___________ 20____ год
ФИО Клиента:_________________________________________________________________
Пол:
Дата рождения: «____»__________ ____________ год
Место рождения:______________________________________________________________
Паспортные данные: серия:___________ №____________ выдан: «____»______ _______ г.
Кем выдан:___________________________________________________________________
Код подразделения:____________________________________________________________
Адрес регистрации:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания:__________________________________________________
Телефон сотовый: _________________________________
Электронный адрес:_________________________________
Выбран тарифный план:_________________________________________________________
Стоимость выбранного тарифного плана:__________________________________________
Дата и способ оплаты услуг: «____»____________ г. _______________________________

Адрес центра: г. Владивосток, Народный проспект, дом 11Б
Приложения:
- файл с фото лица клиента
- Согласие на обработку персональных данных (форма в Приложении №2).
Подпись клиента:___________________________/______________________________
Подпись ФИО
*С условиями публичной оферты согласен, дата ознакомления с публичной офертой:
_________________________.